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Comment reconnaître un Rhumatisme Psoriasique

COMMENT RECONNAITRE UN RHUMATISME PSORIASIQUE 
Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique appartenant au groupe des spondylarthrites.
Il touche autant les hommes que les femmes et 5 à 10% des patients atteints de psoriasis cutané feront un rhumatisme psoriasique.
C’est une maladie polymorphe avec 2 grandes formes :
-    le rhumatisme axial (axe pelvi- rachidien)
-    le rhumatisme périphérique (arthrites)
qui peuvent être associés.

LA FORME AXIALE : PROCHE DE LA SPONDYLARTHRITE
Avec douleur rachidienne inflammatoire lombo-fessière mais également cervicale ou dorsale associée à l’antigène HLAB27 et à la sacro-iliite parfois unilatérale.

LA FORME PERIPHERIQUE : LA PLUS FREQUENTE
Elle est responsable d’une mono, oligo ou polyarthrite asymétrique touchant les grosses articulations (genoux…), les doigts ou les orteils et avec comme caractéristiques :
L’atteinte fréquente de l’inter phalangienne distale,
L’aspect de « dactylite » avec gonflement global des doigts ou des orteils en  « saucisse »,
 L’enthésite : toutes les insertions tendineuses peuvent être touchées mais surtout le calcanéum avec talalgie (douleur du talon) aux premiers pas,
 L’atteinte de la paroi thoracique antérieure,
 L’absence des marqueurs des autres rhumatismes inflammatoires : facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-CCP (peptides citrullinés), antinucléaires, pour quasiment éliminer la polyarthrite rhumatoïde, le lupus…

L’EXISTENCE D’UN PSORIASIS CUTANE ET SURTOUT L’ATTEINTE DES ONGLES
Les lésions cutanées erythémato-squameuses qui atteignent surtout les coudes, les genoux,  les plis ou le cuir chevelu…sont actuelles ou découvertes dans les antécédents personnels ou familiaux car, dans plus de 10% des cas, le rhumatisme psoriasique précède l’apparition du psoriasis.
Il existe même des rhumatismes psoriasiques sans psoriasis cutané : dans ce cas, la présence d’un psoriasis dans la famille peut aider.
Il n’y a pas de parallélisme entre la sévérité de la dermatose et la survenue des manifestations rhumatologiques. Cependant l’atteinte des ongles, du cuir chevelu et du sillon inter-fessier sont prédictives du développement d’un rhumatisme psoriasique.


DU POINT DE VUE RADIOLOGIQUE
Il y a des signes de destruction mais surtout de production osseuse péri-articulaire.
Dans la forme axiale, l’atteinte radiologique des sacro-iliaques et les syndesmophytes au niveau du rachis sont tardifs. La scintigraphie et surtout la résonance magnétique
apportent la preuve la plus précoce de cette maladie inflammatoire.

 L’IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC
Ce n’est pas parce que l’on a un psoriasis cutané et une douleur lombaire, articulaire ou tendineuse que l’on a un rhumatisme psoriasique. On peut aussi avoir un autre rhumatisme inflammatoire, une arthrite métabolique (goutte ou chondrocalcinose articulaire), une arthrose, une tendinite banale ou une fibromyalgie… sans rapport avec le psoriasis.
En effet, l’association psoriasis cutané et fibromyalgie est possible (favorisés par le stress excessif).

Mais attention, une fibromyalgie peut être secondaire à un rhumatisme inflammatoire chronique parfois éteint (polyarthrite rhumatoïde, syndrome « sec », lupus mais aussi spondylarthrite et rhumatisme psoriasique).
Il est très important de différencier les douleurs fibromyalgiques associées, des douleurs liées au rhumatisme inflammatoire lui-même, afin d’éviter d’aboutir à des prescriptions abusives d’anti-inflammatoires, de Méthotréxate ou d’anti-TNF.

 LE PRONOSTIC
Il est variable avec des périodes de poussées et de rémissions.
Les facteurs de mauvais pronostic sont : une atteinte polyarticulaire, un syndrome inflammatoire biologique et la précocité des dégâts radiologiques (formes destructives).
L’obésité (notamment abdominale) est un facteur favorisant le développement d’un rhumatisme psoriasique, ce qui contribue à augmenter le risque cardio-vasculaire. Une perte de poids chez ces patients permet de réduire ce risque cardio-vasculaire.

LES TRAITEMENTS
Le but est de soulager la douleur, l’inflammation, de prévenir les destructions articulaires et dans les formes axiales de lutter contre l’enraidissement.

  • A. Symptomatiques
  • Les anti-inflammatoires en première intention,
  • La cortisone est plutôt déconseillée, pouvant aggraver le psoriasis notamment à l’arrêt.
  • Les traitements locaux sont très efficaces. Il peut s’agir d’infiltrations intra-articulaires de cortisone ou d’injections locales superficielles notamment en cas de douleurs rachidiennes ou de « tendinites ».
  • La prise de vitamine D en l’absence d’exposition solaire car l’insuffisance en vitamine D est associée à une augmentation de l’activité et de la sévérité des rhumatismes inflammatoires notamment du rhumatisme psoriasique avec un recours plus fréquent aux anti-TNF.

B.  Les traitements de fond, d’action lente dans les formes rebelles ou destructrices.

  •      Toujours en collaboration avec le dermatologue.

Le Méthotréxate est efficace sur les manifestations articulaires périphériques mais également sur la dermatose, à la dose d’au moins 15mg par semaine, associé à l’acide folique.

  • Les Anti-TNF, issus de la biotherapie, constituent un progrès thérapeutique remarquable. Ils indiqués en cas de rhumatisme psoriasique évolutif après échec du traitement dit conventionnel, du fait, du risque d’effets secondaires (sensibilité accrue aux infections). Ils sont efficaces sur l’atteinte articulaire, rachidienne, enthésopathique (tendinite) et cutané.
    Le traitement, qui est très onéreux, doit être prescrit à l’hôpital mais vous pourrez continuer à être suivi par votre rhumatologue en ville pour une surveillance régulière et attentive.
  • D’autre biothérapies, autres que les anti-TNF sont efficaces :

L’ustékinumab, anticorps monoclonal inhubant l’IL23 efficace sur la spondylarthrite, le rhumatisme psoriasique et le psoriasis en plaque.
Le secukinumab, anticorps, anti-IL17A est un traitement prometteur sur la spondylarthrite et le rhumatisme psoriasique ;
le clazakizunab, anticorps anti-IL-6 prometteur sur le rhumatisme psoriasique ; l’apremilast (otezla®) inhibiteur selectif de la PDE4 actif sur le rhumatisme psoriasique et le psoriasis en plaque.