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Mal de dos : Traitements

AU CAS PAR CAS : QUELS SONT LES TRAITEMENTS RÉELLEMENT EFFICACES EN CAS DE MAL DE DOS?

Après avoir fait un diagnostic précis, il est possible de proposer un traitement approprié ainsi qu’une prise en charge globale.

1 – Pour les maux de dos non spécifiques (discaux, ligamentaires et musculaires), on utilise les injections locales composées d’un anti-inflammatoire, d’un anesthésique local et, si possible, d’une très faible dose de corticoïde à action rapide. Elles agissent de façon rapide et durable sur la cause en réduisant l’inflammation des ligaments et les contractures musculaires. On y associe un antalgique et un myorelaxant si les contractures musculaires sont fortes ou si le sommeil est perturbé.

Le repos au lit peut être nécessaire mais de très courte durée. Il faut rester actif, maintenir une activité minimale et éviter les arrêts de travail trop prolongés qui s’avèrent plus nocifs qu’efficaces.

Les applications de chaleur, les massages doux et la relaxation sont un bon complément. La kinésithérapie se pratique une fois l’épisode aigu passé et doit être orientée vers la reprise des activités.

⇒ Opérer ou pas ?

En cas de lombalgie chronique et rebelle aux traitements médicaux, si l'origine discale est certaine, on peut discuter en dernier recours, de façon exceptionnelle de l'opportunité d'une intervention chirurgicale:

  •   une simple chirurgie de décompression,
  •   une fusion définitive de deux vertèbres adjacentes, encore appelée arthrodèse, surtout chez les personnes plus âgées,
  •   ou un remplacement du disque trop endommagé par une prothèse discale lombaire, réservé plutôt aux sujets jeunes.

2 – Pour des douleurs articulaires, une manipulation effectuée par un spécialiste compétent (ostéopathe, chiropracteur ou médecin) peut être efficace en cas de "mini-entorse" des articulations postérieures. On y associe les injections locales en raison d’une irritation des ligaments qui entourent la lésion initiale et d’une contracture musculaire réflexe.

3 – En cas de poussée inflammatoire d’arthrose, là encore, les injections locales, au bon endroit, peuvent soulager. On y associe, en l’absence de contre-indication digestive, un traitement oral à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens associé à un protecteur de l'estomac. Les médicaments de fond d'action lente de l’arthrose pourraient être utilisés, s’il existe une arthrose associée des membres (Piasclédine®, Diacerreine, Chondroïtine, Glucosamine, actuellement déremboursés).

4 – Pour une douleur très basse du coccyx (situées entre les fesses jusqu’à l’anus) une manipulation du coccyx, qui est sans risque, et les mêmes injections locales peuvent soulager rapidement la douleur.

5 – En cas de fracture de vertèbre douloureuse par ostéoporose, le repos relatif au lit peut être indispensable durant la phase aiguë, mais il faut éviter une immobilisation trop prolongée responsable d’une fonte musculaire et d’une aggravation de la perte osseuse. Les antalgiques seront adaptés à l'intensité de la douleur. Le port d'une ceinture de soutien lombaire peut calmer la douleur et faciliter la reprise des activités. Si la douleur est rebelle et intense, une vertébroplastie (développée à Amiens) peut être proposée dans le but d'améliorer la résistance mécanique et de diminuer la douleur. Le premier tassement de vertèbre est un signal d’alarme important. Dans un deuxième temps, la patiente reçoit un traitement médicamenteux de fond contre l’ostéoporose, afin d’éviter la survenue de nouvelles fractures (biphosphonates ou raloxifène associé bien sûr à un apport alimentaire en calcium, une supplémentation en vitamine D, une prévention des chutes, et, au besoin un traitement hormonal substitutif). Une fracture de vertèbre par fragilité n'est jamais anodine dans la mesure où, en dehors de la douleur et l'altération de la qualité de vie, le risque de décès dans les années qui suivent augmente de 20%, d'où l'intérêt d'une prévention chez les personnes à risque d'ostéoporose.

6 – Pour les sciatiques ou les cruralgies d’allure "discale", le traitement est médical dans un premier temps, il comporte le repos relatif, le port d'une ceinture lombaire, les médicaments antalgiques, anti-inflammatoires et décontracturants, les injections locales au niveau des points douloureux de la région lombaire et le long du trajet de la sciatique.

En cas de douleur persistante, on peut proposer:

-Une infiltration profonde épidurale de cortisone sous contrôle radioguidé.

-Un antiépileptique censé agir sur la douleur neuropathique (c'est-à-dire par lésion du nerf).

-Pour certains, l’immobilisation lombaire par le port d’un corset rigide en résine pour permettre la reprise des activités.

Si ce traitement s’avère inefficace après une durée d'au moins deux mois (dans moins de 5 % des cas), il faut effectuer un scanner ou un IRM afin de visualiser une hernie discale et prévoir une intervention mini-invasive de décompression. Il ne faut jamais se presser d'opérer. La chirurgie ne s’impose qu'exceptionnellement en urgence, en cas de sciatique compliquée de troubles sphinctériens dans le syndrome de la « queue de cheval ».

7 – En cas de maux de tête provenant du cou, les injections locales effectuées au niveau de la « zone gâchette » et des autres points douloureux (trapèzes, tempes…) aident souvent à faire disparaître les douleurs cervicales et les maux de tête. Des massages décontracturants doux, des applications de chaleur, une bonne hygiène du cou ainsi que des exercices d’étirement et de renforcement musculaire sont un bon complément.

8 – En cas de névralgie cervico-brachiale, la douleur part du cou et descend dans un membre supérieur. Le traitement est médical : port d’un collier cervical, antalgiques, anti-inflammatoires ou parfois Cortisone en comprimés, à forte dose et sur une courte durée. Au besoin un somnifère ou un antiépileptique avant de dormir. Les injections locales au niveau des zones douloureuses du cou et le long du bras sont très efficaces. La manipulation, formellement contre-indiquée pendant la crise, risquerait d’aggraver la situation.

9 – En cas de dépression secondaire à une douleur chronique, on associe volontiers au traitement local un antidépresseur si possible à faible dose, qui en dehors de son action sur le moral, a une action propre sur certaines douleurs chroniques. Un soutien psychologique peut s'avérer nécessaire. Il est parfois difficile de déterminer si la dépression est la cause ou la conséquence du mal de dos. De toute façon, il faudra prendre en charge la douleur et la dépression.

10 – Chez la femme enceinte, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine à forte dose sont contre-indiqués, surtout au dernier trimestre de la grossesse. Le traitement des douleurs lombaires, fréquentes au cours de la grossesse repose sur les antalgiques (essentiellement le paracétamol), les massages, la chaleur, les injections locales, l’ostéopathie, l’acupuncture, l’homéopathie, une hygiène de vie avec des périodes de repos et la pratique d'une activité physique régulière.

11 - Pour la spondylarthrite, le traitement de l’inflammation (antiinflammatoires par cures courtes et injections locales superficielles sur les zones douloureuses) s’associe à une hygiène de vie et à un entretien physique orienté vers l'auto-étirement afin d’éviter l’ankylose en «mauvaise position».

Le méthotréxate est parfois utilisé comme traitement de fond, lorsque la spondylarthrite atteint surtout les articulations des membres.

Les anti-TNF constituent un progrès thérapeutique remarquable dans la spondylarthrite et le rhumatisme psoriasique sévère. Cette classe médicamenteuse, reposant sur la biothérapie, est réservée aux échecs des traitements classiques du fait du risque d'effets secondaires (sensibilité accrue aux infections notamment pulmonaire…). Leur rôle est de ralentir la progression de la maladie et d'améliorer l'inflammation des sacro-iliaques et de la colonne: les plus classiques sont Enbrel®, Humira®, Rémicade®, Simponi®.... Ils peuvent même être efficaces dans les spondylarthrites non radiographiques avec inflammation des sacro-iliaques précoce décelable à l'IRM. En cas de résistance au traitement de fond, une fibromyalgie associée doit être recherchée. Le traitement, qui est très onéreux, doit être prescrit à l’hôpital, mais vous pourrez continuer à être suivi par votre rhumatologue en ville pour une surveillance régulière et attentive.

12 - Les métastases osseuses sont justifiables de la radiothérapie, la chimiothérapie, également l’hormonothérapie dans le cas d’un cancer du sein ou de la prostate, voire de l’immunothérapie. Des survies prolongées sont alors possibles. A forte dose, les biphosphonates intraveineux ou le denosumab issu de la biothérapie qui réduisent la destruction osseuse peuvent être utilisés en cas de métastases osseuses lytiques avec ou sans hypercalcémie.

En cas de douleurs intenses dues à un cancer avancé, le praticien ne doit plus hésiter à recourir à la morphine. Le soulagement de la douleur cancéreuse, trop souvent négligé et « sous-traitée » a pour objectifs « le mieux-être » du malade, le maintien de sa dignité de personne humaine et un meilleur combat contre la maladie.

Enfin, lorsqu’une métastase fragilise une vertèbre, la vertébroplastie consiste à injecter du ciment dans cette vertèbre atteinte, afin de la consolider et d’obtenir une action antalgique.

Alors, comment prévenir les métastases osseuses ? Essentiellement par la prévention du cancer primitif et son dépistage précoce avant toute dissémination.

13 - La spondylodiscite infectieuse est une urgence médicale. Il faut hospitaliser, traiter par les antibiotiques adaptés au germe pendant plusieurs mois et immobiliser. Aussi, prendre en charge une éventuelle porte d'entrée microbienne cutanée ou encore dentaire, intestinale… ⇒ Dans tous les cas, il faut apprendre à ménager, à protéger son dos dans les positions et les gestes les plus courants de la vie quotidienne, dans le travail et lors des loisirs. L’apprentissage d’une hygiène de vie et un programme d'exercices physiques adaptés associant étirements et renforcement musculaire seront au mieux assurés par le kinésithérapeute.